Dokumenty i wnioski
Poniżej zamieszczony jest komplet dokumentów z wnioskiem o umieszczenie osoby w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym w Bydgoszczy. Prosimy o zachowanie pierwotnej wersji druków i nie modyfikowanie ich. Druki mogą być wypełnione odręcznie lub pismem maszynowym.

W celu ubiegania się o przyjęcie do Zakładu na oddział opieki całodobowej należy dostarczyć
następujące dokumenty (wzory dokumentów do pobrania na dole strony):

1) wniosek o wydanie skierowania do zakładu,

2) skierowanie do ZPO,

3) wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie,

4) skalę Barthel,

5) kserokopia aktualnego dokumentu stwierdzającego wysokość dochodów.

Do kompletu dokumentów dołączyć należy kserokopię :

1) aktualnej decyzji emerytalno-rentowej bądź dokument poświadczający otrzymywanie dochodu z innego źródła,

2) legitymację emeryta - rencisty.

WAŻNE - DOKUMENTY NALEŻY ZŁOŻYĆ W ORYGINALE (w przypadku decyzji emerytalnej może być kserokopia)

Wypełnione i skompletowane dokumenty można przysłać pocztą lub złożyć osobiście w administracji Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńcziego ul. Smukalska 251 w Bydgoszczy.

W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, należy dołączyć:

postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu,
postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekun prawnego.

Pacjenci, u których lekarz zdiagnozuje chorobę Alzheimera dodatkowo składają zaświadczenie o braku przeciwwskazań do pobytu w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym o profilu ogólnym wystawione i podpisane przez lekarza psychiatrę.

Dokumenty do pobrania:

1. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńcziego (kliknij tu aby pobrać)

2. Karta oceny świadczeniobiorcy kierowanego do zakładu opiekuńczego wg skali Barthel (kliknij tutaj aby pobrać)

3. Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie (kliknij tutaj aby pobrać)

4. Skierowanie do Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńcziego (kliknij tutaj aby pobrać)

5. Zobowiązanie Członka Rodziny (kliknij tutaj aby pobrać)

6. Prośba o umieszczenie w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym (kliknij tutaj aby pobrać)

Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych:

Klauzula RODO dotycząca przetwarzania danych osobowych (Wnioski o przyjęcie do placówki) (kliknij tutaj aby pobrać)