Dokumenty i wnioski

Dokumenty i wnioski
Poniżej zamieszczony jest komplet dokumentów z wnioskiem o umieszczenie osoby w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym w Bydgoszczy. Prosimy o zachowanie pierwotnej wersji druków i nie modyfikowanie ich. Druki mogą być wypełnione odręcznie lub pismem maszynowym. Do kompletu dokumentów dołączyć należy  kserokopię :

1) aktualnej decyzji emerytalno-rentowej  bądź dokument poświadczający otrzymywanie dochodu z innego źródła,

2) legitymację emeryta - rencisty.

WAŻNE - DOKUMENTY NALEŻY ZŁOŻYĆ W ORYGINALE (w przypadku decyzji emerytalnej może być kserokopia)

Wypełnione i skompletowane dokumenty można przysłać pocztą lub złożyć osobiście w administracji Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńcziego ul. Smukalska 251 w Bydgoszczy.

W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, należy dołączyć:
  • postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu,
  • postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekun prawnego.
Pacjenci, u których lekarz zdiagnozuje chorobę Alzheimera dodatkowo składają zaświadczenie o braku przeciwwskazań do pobytu w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym o profilu ogólnym wystawione i podpisane przez lekarza psychiatrę.

Dokumenty do pobrania: 

1. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńcziego (kliknij tu aby pobrać)

2. Karta oceny świadczeniobiorcy kierowanego do zakładu opiekuńczego wg skali Barthel (kliknij tutaj aby pobrać)

3. Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie (kliknij tutaj aby pobrać)

4. Skierowanie do Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńcziego (kliknij tutaj aby pobrać)

5. Zobowiązanie Członka Rodziny (kliknij tutaj aby pobrać)  

6. Prośba o umieszczenie w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym (kliknij tutaj aby pobrać)

Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych: 

Klauzula RODO dotycząca przetwarzania danych osobowych (Wnioski o przyjęcie do placówki) (kliknij tutaj aby pobrać)

 

    Kontakt

    ul. Smukalska 251,
    85-485 Bydgoszcz 
    telefon tel. 52 340 23 01

    Sekretariat:

    zpo.bydgoszcz@op.pl

    zegr

     

    poniedziałek, środa, czwartek 7-15
    wtorek 7-17
    piątek 7-13
     

     

     Znajdź nas na Facebook'u!

    NIP: 9671337547
    REGON: 340853073

    Zgoda jest wymagana